流言
在家還能歡言快語，溝通自如的孩子，到了學?；蚱渌囟▓龊蠀s一言不發(fā)，回避交流。對于這樣的情況，家長和老師容易歸因為他們“羞怯、靦腆、內向”，還有時會半開玩笑地評價說“這么小的孩子，怎么還社恐呢？”
孩子出現回避溝通的情況，僅僅是性格使然嗎？孩子不說話就是“內向”或者“社恐”，這種說法到底正確嗎？
分析
孩子在特定場合不肯說話，拒絕交流，原因可能多種多樣，需要從生物-心理-家庭與社會三方面因素綜合考慮，不能直接以“性格內向”一言以蔽之。需要家長和老師特別關注且識別的，是兒童焦慮障礙導致的“不說話”，例如兒童選擇性緘默癥，兒童分離焦慮癥、社交恐懼癥等。
我們也需要關注另外一個角度：網絡上，經常把一個人性格內向描述成“社恐”，而真正的社交恐怖癥又稱社交焦慮障礙，在精神醫(yī)學領域較為嚴格的診斷標準。如果再回到前文所述的場景，直接給內向的孩子扣一個“社恐”帽子，也是不合適的。
選擇不說話的孩子：罕見的
“選擇性緘默癥”
對于4歲半的琪琪來說，幼兒園的大門就像一個“開關”；只要踏進幼兒園，她的語言功能就關閉，一言不發(fā)。入園已經快1年了，琪琪幾乎沒有和任何人講過話；因為很難交流，老師經常將琪琪忽略在一旁，小朋友也不愿意和她玩。
矛盾的是，琪琪在家里明明是個活躍的孩子，話很多，愛表達，跟家人的互動都很正常。但她在外就表現得判若兩人：即使有父母陪伴，琪琪在家以外的場所都極少說話，不肯跟別人打招呼，多數時間表現得緊張不安，十分拘謹。對此，琪琪的父母一開始并沒在意，他們認為小孩子只是性格內向，容易“認生”，上幼兒園就會好的。但是入園這么久，琪琪依然不說話，就不能用“內向”或是“認生”來解釋了。
經過專業(yè)的精神檢查之后，精神科醫(yī)生告訴琪琪媽媽，琪琪罹患兒童選擇性緘默癥。
選擇性緘默癥是一種焦慮癥(Selective Mutism，SM)，這類患兒的語言理解能力和表達能力都很正常，但卻在某些特定的、需要語言交流的場合，選擇性地保持沉默不語。
2013年，新出版的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-5）將其歸類在兒童焦慮障礙中。這是一種罕見病，在世界范圍內小學生中的患病率在0.2%-2%之間，女孩多于男孩，平均發(fā)病年齡在2.7-4.1歲。
根據《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-5），選擇性緘默癥的診斷標準如下：
1. 在被期待講話的特定的社交情況（例如，在學校）中持續(xù)地不能講話，盡管在其他情況中能夠講話。
2. 這種障礙妨礙了教育或職業(yè)成就或社交溝通。
3. 這種障礙的持續(xù)時間至少1個月（不能限于入學的第1個月）。
4. 這種不能講話不能歸因于缺少社交情況下所需的口語知識，或者對所需口語有不適感所致。
5. 這種障礙不能用一種交流障礙來更好地解釋（例如，兒童期發(fā)生的流暢性障礙），且不能僅僅出現在孤獨癥（自閉癥）譜系障礙、精神分裂癥或者其他精神病性障礙的病程中。
目前的主流觀點認為，選擇性緘默癥的病因是多因素相互作用的結果。
在強調環(huán)境因素的研究中，可以看到這樣的案例：患兒的父親過于嚴厲，而母親過于保護；或是兒童經歷了重要養(yǎng)育者突然離開的重創(chuàng)，隨后出現緘默癥狀并逐漸加重。而對于某些發(fā)病較早的患兒，父母、老師習慣于過度代替他們進行言語表達，也成為癥狀的維持因素之一。
Muris和Hendriks的一項3-6歲兒童的研究（2016）發(fā)現，行為具有抑制性質，如害羞、社交能力低下、退縮和適應性低等，以及社交焦慮癥狀，與選擇性緘默癥（SM）之間有較高的正相關，說明具有焦慮特質的人更容易罹患此病。與其他心理疾病一樣，SM存在神經生物學病因，目前關于這方面的研究不多，有研究者認為可能與聽覺處理功能異常有關。
與西方人群相比，中國人的性格普遍偏向內斂，兒童在開始上幼兒園或小學時不說話，會被認為是性格內向或害羞，被父母或老師忽略，造成患兒不能及時被發(fā)現和醫(yī)治。像琪琪這樣的小患者，在家中與父母對話不存在任何問題；往往直到上學后長時間無法與老師同學正常交談時，才會引起家長和學校的注意。也有患兒表現出相反的行為：回到家中一言不發(fā)，但在其他地方言語正常。目前，隨著現代社會的快速發(fā)展，患有選擇性緘默癥的兒童有增多的趨勢。
“社恐”有嚴格診斷標準，
也是焦慮癥的一種
當“社恐”成為網絡流行語，很多人會把它泛化使用。如果孩子在某些場景中出現不說話，回避社交的情況，旁人往往會評價說：“這么點大的小孩，也會社恐？”
實際上，臨床意義的“社交恐懼癥”又稱社交性焦慮障礙，有嚴格的診斷標準。社交性焦慮障礙的患兒會表現出持久地害怕一個或多個社交場合，并且會極力回避其所害怕的社交場合。當他們無法回避，就會體驗強烈的焦慮、抑郁情緒，且軀體性焦慮反應已經排除了相應的器質性疾病。
社交焦慮障礙的典型癥狀也會包含言語上的拒絕或回避；孩子可能會不敢直面陌生人，更不敢與他人交談，甚至見到陌生人就心慌緊張。此外還包括身處公共場合如幼兒園、游樂場和公園等處產生過度恐慌和緊張；以及在人多的場合害怕與同伴和大人面對面交流，即使交流也是在極度的驚恐之中度過等。而且，社交性焦慮障礙與其他焦慮障礙的共病率高，在年幼兒童中常共患分離性焦慮障礙、選擇性緘默。
在生活中，大多數的孩子即使害羞、內向，在相處和互動一段時間放松下來之后，也能比較順利地與其他人建立溝通連接。對于這種情況，“社恐”的定義就有失偏頗了。如果觀察到小朋友在社交場合的緊張驚恐遠遠超過常態(tài)，且持續(xù)地難以調節(jié)和緩解，家長應引起重視。
憂心忡忡的孩子：
兒童焦慮障礙發(fā)病逐年上升
焦慮是一種情緒，適度的焦慮能讓人的行為和思維更敏捷，幫助提高效率、遠離危險。但如果沒有真正處于危機時仍然十分緊張，或者對壓力事件出現過度反應，就會成為問題；嚴重的情況是患上焦慮障礙。
認識
兒童焦慮障礙是兒童青少年中常見的精神障礙。除了前文所述的選擇性緘默癥和社交焦慮障礙外，兒童焦慮障礙還包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、童年期分離性焦慮障礙，童年期恐懼型焦慮障礙等。
調查顯示，在全球范圍內有5%-20%的兒童存在焦慮障礙，未達到診斷標準而有焦慮表現的兒童則占據更大比例。2020年的一項研究數據則表明兒童患病率為男性13.2%，女性15.1%；2018年《柳葉刀》的數據顯示，焦慮和沖動控制障礙發(fā)病的中位年齡組為11-15歲。
部分類型的焦慮障礙可以在少年期后緩解，但也可能持續(xù)到成年早期或者更長，妨礙患兒遠期的心理發(fā)育、學業(yè)發(fā)展和人際關系。
病因
好端端的孩子，為什么會患上兒童焦慮障礙？
兒童焦慮障礙受到生物-心理-家庭和社會等多方面因素影響。首先，研究發(fā)現有相當比例的兒童焦慮障礙患者受家族遺傳因素影響，近年來的分子遺傳學研究也證明了部分基因與兒童焦慮關系密切；神經生物學方面也有相應的正相關因素。
從心理方面來說，存在焦慮障礙的孩子常有不合理的想法、感受和行為，過高估計危險，并多采取消極的應對方式，因而無法習得應對困難的方法，加重了焦慮的維持。
在家庭中，父母過度控制或情感忽視的教養(yǎng)方式、親子沖突、家庭變故等均會導致兒童長期存在緊張恐懼情緒。
此外，學校環(huán)境中的人際沖突、校園霸凌以及社會文化傳媒宣揚的內卷等因素，也會加重兒童的焦慮癥狀。
近年來，我國在陸續(xù)開展的兒童行為障礙與情緒障礙的調查中，發(fā)現兒童青少年焦慮障礙發(fā)生率逐年增高。尤其是新冠疫情發(fā)生以后，疫情突發(fā)導致的焦慮恐慌，學校結構化生活的打破，長期居家線上學習對兒童心理都造成了前所未有的沖擊。
癥狀
兒童期焦慮癥狀如果能被早期識別，及時干預，會有利于癥狀的緩解。癥狀主要包括以下4方面：
軀體癥狀：頭疼、肌肉緊張、出汗、臉紅和惡心反胃等；
負性情緒：緊張不安、過度擔心，對陌生環(huán)境敏感或者煩躁易怒等；
異常行為：易激惹、不易被安撫、坐立不安、脾氣暴躁、學習效率下降、注意力不集中等；
負性認知：做事過度追求完美、失敗時表現出超常的自責和痛苦等。
治療
兒童焦慮障礙的總體治療原則以心理行為治療為主。
行為治療、認知行為治療是治療焦慮障礙的常用有效方法。
由于兒童的焦慮情緒往往會在家庭關系存在沖突、父母教養(yǎng)方式不良的情況下出現，如果家庭成員間的氛圍能夠改善，孩子的焦慮情緒有時能自行緩解。因此，家庭治療也是干預兒童焦慮的重要方式之一。
此外，由于兒童的語言分化能力尚不完善，非語言性表達能力更強，因此沙盤、游戲治療也非常適合兒童。
需要提醒大家的是，當焦慮嚴重時，家長應及時帶孩子到醫(yī)院的精神心理科就診，及時診斷，必要時輔以藥物治療。
結論
目前，兒童焦慮障礙發(fā)生率逐年增高，其癥狀也可能會包含言語上的拒絕或回避。家長要在不同的環(huán)境和場景下多觀察孩子的各項功能，例如言語和社交表現等，如果出現比較大的差異，就需要重視，適時就診。簡單給不肯說話的孩子下定義為“內向”、“羞怯”，可能延誤專業(yè)的治療時機。